Trigeminal Nevralji tedavileri

Trigeminal nevraljide hastanın yaşı, sağlık durumu ve altta yatan neden tedavi seçimini etkileyen faktörlerdir. 

Genellikle ilk basamak ilaç tedavisidir. İlaç tedavisine başlamadan önce bazı kan tahlillerini yaptırılır ve tedavi süresince de aralıklı olarak bunlar tekrarlanır.Başlanan ilaç dozu ağrı kontrol altına alınana dek yavaş yavaş artırılır.

İlaç tedavisinde dikkat edilecek noktalardan biri de, ilaç dozunuzu doktor önerileri dışında kesinlikle değiştirmemek ve tedaviyi kesmemektir; aksi taktirde ağrı tekrar ortaya çıkar ve kontrol altına alınması daha zor olur.

Hastanın yaşı ve sağlık durumu göz önünde bulundurularak en uygun yöntem hekim tarafından belirlenir.

Trigeminal nevralji hastanın yaşamı boyunca sürecek olan bir hastalıktır. Bu nedenle tedavinin uzun süreçli olarak  planlanması gerekir.

Trigeminal sinir

Trigeminal sinir 12 kranial sinirin beşincisidir. Yüzdeki hisin oluşmasını sağlar. Sağlı ve sollu olarak iki adettir. Beyin sapından çıktıktan sonra üç dala ayrılmaktadır. Bu üç dalın fonksiyonları:

1. İlk dal kişinin göz üst göz kapağı ve alnının hislenmesini sağlar.
2. İkinci dal gözün alt kapağı, üst çene burun ve deliği ve yanak kısmının duyusunu sağlar
3. Üçüncü dal ise alt çene ve içinin hislenmesini sağlar ve çiğneme ile ilgili bazı kasların fonksiyonunu sağlar

Tedavi

Birçok etkili yöntem ağrının azaltılması için kullanılmaktadır

1. Carbamazepin, antiepileptik bir ilaçtır, epilepsi tedavisinde kullanılır trigeminal nevralji tedavisinde ilk kullanılan ilaçtır. Hatta hasta bu ilaçtan faydalanmıyorsa doktor trigeminal nevralji tanısından şüphe eder. Genellikle başlangıçta etki eder ve zamanla etkinliği azalır. Yan etkileri, baş dönmesi, çift görme, halsizlik ve bulantıdır.
2. Baklofen bir kas gevşeticidir. Karbamazepin yada epdantoin ile beraber kullanıldığında etkinliği artış göstermektedir. Muhtemel yan etkileri konfüzyon, depresyon ve baş dönmesi olabilir.
3. Fenioin’de aslında antiepileptik bir ilaçtır karbamazepinden önce ilk kullanılan ilaçtı. Muhtemel yan etikileri diç etinde hiperplazi, denge bozukluğu ve halsizlik yapılır.
4. Oxcarbazepine, (trileptal 600mg tb) daha yeni bir ilaçtır. Son zamanlarda ilk ilaç olarak tercih edilmektedir

Diğer kullanılan ilaçlar, gabapentin, clonozepam, sodyum valproat, lamotrigine, ve topiramatdır.

İlaçların yan etkilerinden ziyade ayarlamada zorluklar vardır. Bazı hastalar ağrının azaltılması için yüksek doza ihtiyaç duyarlar ve yan etki görülme şansı daha fazladır. Antiepileptik ilaçların etkinliği belli bir süreden sonra azalır. Bu İlaçarın çoğunda yüksek doza çıkıldığında toksik etkiler olmaktadır; kemik iliği süpresyonu, böbrek ve karaciğer toksisistesi görülebilir. Bu hastalar kan değerlerini belirli aralıklarla kontrol ettirmelidirler.

Cerrahi

Eğer ilaçların etkinliği yoksa bir çok  cerrahi yöntem tedavi amacıyla kullanılabilir. Cerrahi teknikler iki gruba ayrılır perkütan (ciltten açmadan) yada açık cerrahi. Perkütan cerrahi yöntemler hasta cerrahiyi kaldıramayacak kadar yaşlı yada cerrahiye rağmen şikayetleri devam ediyorsa uygulanabilir. Genç ve sağlıklı hastalar için genellikle açık cerrahi uygulanmalıdır. Her cerrahi tedavinin bazı yan etkileri ve belli başarı yüzdeleri vardır.

Mikrovasküler dekompresyon; Bu bir açık cerrahidir burada mikrocerrahi yöntemler kullanılarak trigeminel siniri damar basısından kurtarma işlemi yapılır. En etkili yöntemdir. Bu açık cerrahi olduğu için kulak arkasından kesi yapılıp kafa kemiğinden 2 cm'lik bir pencere açılıp trigeminal sinire ulaşılır sinir ile damar arasına teflon yama konulup temas engellenir daha sonra kemik dahil her kat kapatılıp ameliyata son verilir hasta 3-5 gün hastanede yatar.  Bu cerrahide az da olsa duyma kaybı, yüz felci riski vardır. Yüzde uyuşma olması bu ameliyatta beklenmez aşağıda bahsedilen diğer yöntemlerde ise amaç siniri hasarlamak olduğu için yüzde his kaybı olmaktadır. 
1 yılın sonunda ağrısızlık oranı %80’ler civarına verilmektedir. Cerrahiden 5 yıl sonra ağrının yeniden başlama oranı % 50 civarındadır. Morbidite riski diğer girişimsel yöntemlere göre biraz daha yüksektir.

Perkütan stereotaktik rizotomi (AREF): trigeminal nevralji elektrokuagülasyon kullanılarak (ısı) tedavi edilir. Beyne ağrı sinyallerini gönderen sinir kısımı hasarlanarak ağrının hissedilmesi engellenmiş olur. Cerrah çeneden iğne ile trigeminal sinir ganglionuna girer. Isıtıcı elektrod temas ettiği siniri ısıtıp hasarlar.

Perkütan gliserol rizotomi: burada gliserol trigeminal sinirin dallarına ayrıldığı yere iğne aracılığı ile enjekte edilir. Burada da selektif olarak ağrı hissini beyne gönderen lifler gliserol ile hasarlanır.

Perkütan balon kompresyon: burada iğne ile trigeminal sinire ulaşılır ve kateter ile balon yerleştirilir ve ağrıyı taşıyan sinir lifleri balonun şişirilmesiyle hasarlanır. Bir kaç dakika sonra balon çıkarılır.

Stereotaktik radyocerrahi: (burada Gamma Knife, Cyberknife ya da LINAC kullanılır) lokalize iyonize ışın şiddetli ve konsatre olarak trigeminal sinire verilir. Belli bir süre sonra sinir lifleri hasarlanır ve ağrının hissedilmesi azalır yada kaybolur.
Gamma Knife tedavisinde detaylı bilgi için tıklayın....

Motor korteks stimülasyonu: bu da diğer yöntemdir çünkü hagi hastanın bu yöntemden faydalanacağı bilinemez. Hastaların yarısı bu yöntemden faydalanır fakat etkisi kısa sürede geçer. Bu yöntemde mikrovasküler dekompresyon gibi açık cerrahidir ama başarısı daha düşüktür.

Cerrahinin fayda zarar ilişkisi mutlaka karşılaştırılmalıdır. Hastaların büyük çoğunluğu cerrahi sonrasında rahatlar bu nedenle garanti etmek mümkün değildir.

Trigeminal Sinirin Balonla Dekompresyonu

Trigeminal sinirin tedavisinde 1980 li yılların başında bulunan diğer bir yöntem, trigeminal sinirin bulunduğu bölgeye, normalde tıkanan damarları açmak için geliştirilen ve ucunda damardaki pıhtıyı çıkarmaya yönelik bir balon taşıyan sondayla ulaşılarak balonun bu bölgede bir-altı dakika süreyle şişirilip indirilmesidir.

Bu yöntem de radyofrekans termokoagülasyon kadar etkili değildir.Etki süresi bir yıl kadardır.

Trigeminal nevraljide kullanılan balon sistemi

Balonun sinire yerleştirilmesi

Trigeminal Sinire Gliserol Enjeksiyonu

Trigeminal sinir kafatası içerisinde Mekkel mağarası denilen bir boşlukta yer alır ve dalları buradan çıkar.1980 yılında İsveçte Hakanson isimli bir anatomi uzmanı, bu mağaranın daha iyi görüntülenebilmesi için boyalı maddenin içerisine gliserol katarak vermiş ve trigeminal nevraljinin düzeldiğini görmüştür. O zamandan beri  trigeminal sinire gliserol enjeksiyonu, uygulanan diğer bir girişimsel yöntemdir.

Hasta radyofrekans termokoagülasyon uygulamasında olduğu gibi seçilir, hazırlanır ve aynı biçimde trigeminal sinire ulaşılır. Radyofrekans ile yakma yerine bölgeye 0.5 ml kadar gliserol enjekte edilir.

Gliserol enjeksiyonundan sonra bölgede uyuşukluk gelişme olasılığı radyofrekansa göre daha azdır. Buna karşın etki süresi daha kısadır. Radyofrekans 3-8 sene süre ile etkili olurken, gliserol enjeksiyonu hastayı yaklaşık bir yıl kadar rahatlatır.

Radyofrekans Termokoagülasyon

1. Radyofrekans termokoagülasyon nedir, amacı nedir, nasıl etki eder?
2. Radyofrekans termokoagülasyon öncesi ne gibi hazırlıklar gerekir?
3. Radyofrekans termokoagülasyon nasıl uygulanır, ne kadar sürer?
4. Radyofrekans termokoagülasyon  ağrılı mıdır?
5. Radyofrekans termokoagülasyondan  neler beklemeliyim?
6. Radyofrekans termokoagülasyon kaç kez uygulanabilir?
7. Radyofrekans termokoagülasyondan ne kadar zaman  sonra işe başlayabilirim?
8. Ne gibi bir yarar görürüm?
9. Risk ve yan etkileri nelerdir?
10. Radyofrekans termokoagülasyon kimlere uygulanamaz?

1.Radyofrekans termokoagülasyon nedir, amacı nedir, nasıl etki eder?

1960'lı yıllardan başlayarak vücudun belirli bölgelerine giden sinirlerin tahribatına yönelik olarak radyofrekans termokoagülasyon geliştirilmiştir. Radyofrekans termokoagülasyon  (RF), radyofrekans enerjisi ile ısı oluşturularak sinir iletiminin kesilmesidir. Ağrı tedavisinde bu yöntem kullanılarak ağrı ileten sinir lifleri devre dışı bırakılır. 500.000 Hz gibi çok yüksek frekansta gönderilen ve radyo dalgalarına benzeyen bu akım çevrede herhangi bir bozukluk yapmadan tek bir noktada harabiyet sağlayabilmektedir. Zaman içerisinde yöntem çok daha geliştirilmiş ve güvenli bir hale gelmiştir.

Radyofrekans cihazı

Etki süresi ağrının tipine, başlangıç zamanına ve kişisel özelliklere göre birkaç aydan uzun yıllara kadar değişiklik gösterir.

Radyofrekans termokoagülasyon uygulayacak hekimin bu konuda deneyimli olması ve gerekli eğitimi almış olması gerekir.

RF uygulamaları çeşitli ağrı tiplerinde kullanılabilir.

            Bu ağrı tipleri:

a.         Trigeminal nevralji adını verdiğimiz yüzün çok şiddetli ağrıları

b.         İlaçlara yanıt alınamayan baş ağrıları ve migren

c.         Boyun eklemlerinden kaynaklanan ağrılar

2.Radyofrekans termokoagülasyon öncesi ne gibi hazırlıklar gerekir?

• Radyofrekans uygulamasından önce hekiminizden yöntemi size ayrıntılı olarak açıklamasını isteyin. Hekiminiz sizden yasalar gereği yazılı onam isteyecektir.
• Hekiminizi diğer tüm rahatsızlıklarınız, kullandığınız ilaçlar, varsa allerjiye neden olan etkenleri ve ilaçlar  konusunda bilgilendirin. E vitamini, glukozamin, sarımsak,gingeng gibi bitkisel ilaçlar da kanamaya yol açabilir.
• Aspirin dışındaki tüm kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi gerektiğinden ilgili doktorunuza danışmanızda fayda vardır.
• Müdahaleye giderken daha önce yapılmış tüm tetkiklerinizi, MR, bilgisayarlı tomografi, laboratuar bulgularını yanınızda götürün.
• Rahat kıyafetler giyin ve saat, yüzük ve diğer mücevherlerinizi evinizde bırakın.
• İşlemden önce en az 4 saat önceden su ve gıda alımı kesilmelidir. Ancak diğer sistemik hastalıklar nedeniyle alınması gerekli olan ilaçlar az bir miktar suyla alınabilir.
• İşlem sırasında sedasyon adı verilen yüzeyel anestezi işlemi uygulanacağından yalnız eve dönüşe izin verilmez. Bir refakat ile birlikte gelinmelidir.

3.Radyofrekans termokoügülasyon nasıl uygulanır, ne kadar sürer?

İlaç tedavisi yeterli ağrı kontrolü sağlayamadığında ya da etkisini yitirdiğinde seçilecek yöntemlerden birisi, radyofrekans termokoagülasyon (RF) uygulaması ile trigeminal sinirin ağrıyı ileten liflerinin kontrollü olarak yakılması işlemidir. Bu işlemin bir diğer uygulama olan, sinire gliserol enjeksiyonuna üstünlüğü, sinirdeki iletinin daha kontrollü olarak kesilmesidir. RF uygulaması nispeten basit bir girişim olup genel anestezi gerektirmemesi nedeniyle son yıllarda tercih edilen bir tedavi şekli olmuştur. Tedavinin etki süresi kişisel özelliklere ve hastalığın şiddetine göre değişmektedir. Hangi sinir yakılırsa yakılsın sonradan yeniden filizlenir. Bu nedenle trigeminal sinirin yakılmasından sonra da sinir bir süre sonra yeniden canlanmaya başlar. Bu yöntemin etki süresi ortalama olarak üç sene ile sekiz sene arasında değişmektedir. Ağrısı yeniden başlayan hastalarda yöntem tekrarlanabilir.

• Girişim ameliyathane ortamında uygulanır. Sırtüstü yatırıldıktan sonra girişimin yapılacağı yanak bölgeniz lokal anestezi ile uyuşturulur.
• Bu sırada kan basıncı, kalp atışları ve solunum bir anesteziyolog tarafından sürekli olarak takip edilir.
• Radyolojik görüntüleme kılavuzluğunda, özel bir iğne-elektrod-  sinirin bulunduğu bölgeye ilerletilir.  İğnenin yeri radyolojik olarak doğrulandıktan sonra radyofrekans aygıtı aracılığıyla uyarılar verilerek ağrının olduğu bölgede uyarı hissedip hissetmediği hastaya  sorulur.
• Bu şekilde iğnenin doğru yerde olduğundan emin olunduktan sonra radyofrekans enerjisi ile sinirin ağrıyı taşıyan lifleri kontrollü alarak yakılır.Yakma işlemi bir dakika kadar sürer. Trigeminal sinirin birden fazla dalı tutulmuşsa iki veya üç kez birer dakika süreyle sinir yakılabilir. Bu aşamada hastanın ağrı hissetmemesi için yüzeysel bir anestezi uygulanır.
• İşlemin tamamı 30 dakika kadar sürer.

Görüntüleme altında trigeminal sinirin bulunduğu bölgeye ilerlenir.

4.Radyofrekans termokoagülasyon  ağrılı mıdır?

Radyofrekans işleminin kendisi sırasında hasta uyutulur. Ancak trigeminal sinirin hangi dalının tutulduğunun anlaşılabilmesi için işlemin başlangıcında hastanın bir dereceye kadar uyanık olması ve yanıt vermesi gerekir. Bu süre bir kaç dakikayı geçmez.

5.Radyofrekans termokoagülasyondan  neler beklemeliyim?

Radyofrekans uygulaması sonrasında hastanın tutulan sinir bölgesinde diş çekimi sırasında lokal anestezi uygulamasında olduğu gibi bir uyuşukluk meydana gelir. Ancak bu uyuşukluk kalıcıdır. Hastalara bu konuda önceden ayrıntılı olarak bilgi verilir. Bu konuda kararsız kalan hastalarda işlem önce sadece lokal anestezik verilerek uygulanır ve işlemden sonrasının nasıl olacağı gösterilir. Bu uyuşukluk aslında yöntemin başarılı olduğunun bir göstergesidir. Hastalarda 3-8 sene süreyle ağrı ortaya çıkmaz.

Trigeminal nevralji dayanılması en zor ağrılardan birisidir. Hasta aylarca yemek yiyemez, su içemez, traş olamaz. Radyofrekans ise ancak bu tip hastalarda uygulanır. Bu nedenle hastalar böylesi bir uyuşukluğa razı olur noktadadır.

6.Radyofrekans termokoagülasyon kaç kez uygulanır?

Radyofrekans genellikle bir kez, bazı hastalarda ise iki kez uygulanır. Daha sonra uzun seneler boyunca hasta ağrısız yaşar. Ağrı başladığında önce ilaç tedavisiyle hastanın ağrısı kontrol altına alınmaya çalışılır, yetmediği taktirde yeniden uygulanabilir.

7.Radyofrekans termokoagülasyondan ne kadar zaman  sonra işe başlayabilirim?

Radyofrekans uygulamasından bir gün sonra hasta işe başlayabilir.

8.Ne gibi bir yarar görürüm?

Yanakta meydana gelen uyuşukluğa rağmen hastalar uzun süre ağrısız olarak yaşarlar.

9.Risk ve yan etkileri nelerdir?

Radyofrekans uygulaması sırasında en önemli yan etki bölgedeki uyuşukluğa rağmen hastaları rahatsız eden başka bir ağrı tipinin ortaya çıkmasıdır. Bu ağrıya anesteziya doloroza, yani anestezi gelişen bölgede ağrı adı verilir. Trigeminal nevraljideki gibi elektrik, şimşek çakması özelliği yoktur. Bu ağrı sürekli, yanıcı ve kalıcı bir ağrıdır. Bin hasta içerisinde bir kaçında görülür. Bu ağrıya karşı değişik ilaçlar denenir. Radyofrekans uygulamadan önce her hasta bu yan etki konusunda uyarılır.

Radyofrekansın riski, açık cerrahi kadar değildir. Bu nedenle özellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda tercih edilen bir yöntemdir.

10.Radyofrekans termokoagülasyon kimlere uygulanamaz?

Radyofrekans termokoagülasyon kanama bozukluğu olan hastalarda, yüz veya vücudun herhangi bir yerinde enfeksiyon gelişen hastalarda uygulanmaz.